Фонд некоммерческих программ 'Династия': Интерактивная заявка для молодых ученых со степенью доктора наук

Заявка для молодых ученых со степенью доктора наук

* Звездочками отмечены поля, обязательные для заполнения

С условиями конкурса ознакомлен и согласен*:

Прошу принять мою заявку на участие в Программе поддержки молодых докторов наук Фонда некоммерческих программ «Династия»

1. Область интересов*:

	А — Астрофизика, физика плазмы и смежные области
	B — Ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля, теория струн и смежные области
	C — Физика конденсированного состояния и смежные области
	D — Другие области теоретической физики

2. Тема исследований, ключевые слова*:

3. Фамилия*:

4. Имя, отчество*:

5. Дата рождения*:
(цифрами - число.месяц.год)

6. Образование*:
(название организации - места учебы, год окончания)

7. Ученая степень*:

8. Название, время и место защиты кандидатской диссертации*:

9. Название, время и место защиты докторской диссертации*:

10. Место работы в настоящее время
- полное название учреждения*:

11. - cокращенное название учреждения*:

12. Должность в настоящее время*:

13. Ученое звание*:

14. Наличие других российских или зарубежных грантов *:

15. Осуществляемая педагогическая деятельность*:

16. Руководство дипломными работами
и диссертациями на соискание ученой степени*:
(количество защищенных дипломных работ и защищенных диссертаций)

17. Планируемая педагогическая деятельность*:

18. Список научных работ
(каждую позицию начинайте с новой строки),
– опубликованных в реферируемых научных журналах*:

19. – принятых к печати в реферируемых научных журналах*:

20. Список монографий*:

21. Данные о трех ученых, российских или иностранных,
которые в течение ближайших четырех недель
могут представить в Фонд рекомендательное письмо*:
(фамилия, имя, отчество; ученая степень, должность, место и адрес работы, телефон и адрес электронной почты)

22. Научное учреждение,*:
в котором соискатель планирует осуществлять исследования

23. Руководитель научной группы,
в которой соискатель планирует осуществлять исследования*:
(фамилия, имя, отчество; ученая степень, должность, место и адрес работы, телефон и адрес электронной почты)

24. Паспортные данные*:
(номер, когда и кем выдан)

25. Телефон рабочий*:

26. Домашний почтовый адрес*:

27. Телефон домашний*:

28. Телефон мобильный*:
(или другой контактный)

29. Факс*:

30. Адрес электронной почты*:

31. ИНН*:
Идентификационный номер налогоплательщика

32. Описание полученных научных результатов*:
а также дальнейших научных планов (не более трех страниц)

Дата*:
(цифрами - число.месяц.год)

Подпись:
(Для печатного варианта)