Фонд некоммерческих программ 'Династия': Интерактивная заявка для молодых ученых со степенью кандидата наук

Заявка для молодых ученых со степенью кандидата наук

* Звездочками отмечены поля, обязательные для заполнения

С условиями конкурса ознакомлен и согласен*:

Прошу принять мою заявку на участие в Программе поддержки молодых ученых кандидатов наук Фонда некоммерческих программ «Династия»

1. Область интересов*:
(указать только буквенный код)

	А — Астрофизика, физика плазмы и смежные области
	B — Ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля, теория струн и смежные области
	C — Физика конденсированного состояния и смежные области
	D — Другие области теоретической физики

2. Тема исследования, ключевые слова*:

3. Фамилия*:

4. Имя, отчество*:

5. Дата рождения*:
(цифрами - число.месяц.год)

6. Образование *:
(название организации - места учебы, год окончания)

7. Ученая степень*:

8. Название, время и место защиты диссертации*:

9. Место работы в настоящее время
- полное название учреждения *:

10. - cокращенное название учреждения*:

11. Должность в настоящее время*:

12. Наличие других российских или зарубежных грантов *:

13. Педагогическая деятельность
– осуществляемая *:

14. – планируемая*:

15. Список научных работ
(каждую позицию начинайте с новой строки)
– опубликованных в реферируемых научных журналах *:

16. – принятых к печати в реферируемых научных журналах *:

17. – опубликованных в нереферируемых научных журналах*:

18. – опубликованных в трудах конференций*:

19. Данные о двух ученых, российских или иностранных,
которые в течение ближайших четырех недель
могут представить в Фонд рекомендательное письмо*:
(фамилия, имя, отчество; ученая степень, должность, место и адрес работы, телефон и адрес электронной почты)

20. Научное учреждение,*:
в котором планируется осуществлять исследования

21. Руководитель научной группы,
в которой планируется осуществлять исследования*:
(фамилия, имя, отчество; ученая степень, должность, место и адрес работы, телефон и адрес электронной почты)

22. Паспортные данные*:
(номер, когда и кем выдан)

23. Телефон рабочий*:

24. Домашний почтовый адрес*:

25. Телефон домашний*:

26. Телефон мобильный *:
(или другой контактный)

27. Факс*:

28. Адрес электронной почты*:

29. ИНН*:
Идентификационный номер налогоплательщика

30. Научные интересы*:
Описание текущих научных интересов, а также дальнейших научных планов (не более трех страниц)

Дата*:
(цифрами - число.месяц.год)

Подпись:
(Для печатного варианта)