Фонд некоммерческих программ 'Династия': Конкурс на участие в краткосрочных тематических международных программах: интерактивная заявка

Заявка на участие в краткосрочных тематических международных программах

* Звездочками отмечены поля, обязательные для заполнения

С условиями конкурса ознакомлен и согласен*:

Прошу принять мою заявку на участие в конкурсе на участие в краткосрочных тематических международных программах Фонда некоммерческих программ «Династия»

1. Область интересов*:
(указать только буквенный код)

	А — Астрофизика, физика плазмы и смежные области
	B — Ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля, теория струн и смежные области
	C — Физика конденсированного состояния и смежные области
	D — Другие области теоретической физики

2. Тема исследований, ключевые слова*:

3. Фамилия, имя, отчество*:

4. Дата рождения*:
(цифрами - число.месяц.год)

5. Образование*:
(название организации - места учебы, год окончания)

6. Ученая степень*:

7. Название, время и место защиты кандидатской диссертации*:

8. Название, время и место защиты докторской диссертации:

9. Место работы в настоящее время*:
(полное название учреждения)

10. Должность в настоящее время*:

11. Ученое звание:

12. Список научных работ, опубликованных
в реферируемых научных журналах за последние 5 лет
(каждую позицию начинайте с новой строки)*:

13. Полный список научных работ, опубликованных
в реферируемых научных журналах по тематике программы
(каждую позицию начинайте с новой строки)*:

14. Информация о Программе и об Институте —
организаторе Программы*:
(можно на английском языке, можно отдельным файлом на адрес visits@dynastyfdn.ru)

15. Текст приглашения на участие в Программе,
подписанного одним или несколькими учеными —
научными организаторами Программы*:
(можно на английском языке)

16. Текст письма от принимающего Института о готовности
принять заявителя при условии
предоставления финансирования фондом «Династия»*:
(можно на английском языке)

17. Текст письма о частичной финансовой поддержке
участия заявителя в Программе:
(если Институт-организатор или какая-либо другая организация такую поддержку оказывает; можно на английском языке)

18. Для аспирантов, ученых без степени и кандидатов наук —
данные о двух ученых, российских или иностранных,
которые представляют в Фонд рекомендательное письмо*:
Фамилия, имя, отчество; ученая степень, должность, место работы и адрес электронной почты

19. Паспортные данные*:
(номер, когда и кем выдан)

20. Телефон рабочий*:

21. Домашний почтовый адрес*:

22. Телефон домашний*:

23. Телефон мобильный*:
(или другой контактный)

24. Факс*:

25. Адрес электронной почты*:

29. ИНН*:
Идентификационный номер налогоплательщика

27. Описание полученных научных результатов,
в том числе по тематике Программы,
а также дальнейших научных планов*:
(не более одной страницы)

Дата*:
(цифрами - число.месяц.год)

Подпись:
(Для печатного варианта)

Обсудить