Фонд некоммерческих программ 'Династия': Интерактивная заявка для студентов

Заявка для студентов

Заявка на участие в стипендиальной программе

* Звездочками отмечены поля, обязательные для заполнения

С условиями конкурса ознакомлен и согласен*:

Прошу принять мою заявку на участие в стипендиальной программе Фонда некоммерческих программ «Династия»

Область интересов*:

	A — Астрофизика, физика плазмы и смежные области
	B — Ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля, теория струн и смежные области
	C — Физика конденсированного состояния и смежные области
	D — Другие области теоретической физики

Тема исследования, ключевые слова*:

Фамилия*:

Имя, отчество*:

Дата рождения*:
(цифрами - число.месяц.год)

Место учебы:
- полное офиц. название*:

- сокращенное название*:

- факультет*:

- кафедра*:

- курс*:

- дата окончания*:
(цифрами - месяц.год)

Академическая успеваемость*:
по физ. и мат. дисциплинам за последние два года (предмет, преподаватель, оценка)

Научный руководитель*:
преподаватель или другой эксперт, который может представить в Фонд рекомендательное письмо:
фамилия, имя, отчество; ученая степень, должность, место и адрес работы, телефон, e-mail

Наличие других российских или зарубежных грантов*:

Список публикаций*:
(включая названия)

Квалификационная работа на степень бакалавра *:
(если таковая имеется)

Паспортные данные*:
(номер, когда и кем выдан)

Домашний почтовый адрес*:

Телефон домашний*:

Телефон мобильный*:

Адрес электронной почты*:

ИНН:
Идентификационный номер налогоплательщика (физического лица)

Научные интересы*:
Описание текущих научных интересов, а также дальнейших научных планов (не более одной страницы)

Дата*:
(цифрами - число.месяц.год)

Подпись:
(Для печатного варианта)

Обсуждение (4)